作者：赵鹏1，孙光曦1，张兴明1，束坤鹏1，柳建栋1，杨耀景1，陈俊儒1，沈朋飞2，曾浩2医院泌尿外科基金项目：国家自然科学基金（），四川省科技厅支撑计划（SZ-3），医院学科卓越发展1?3?5工程（No.E21）来源：中华泌尿外科杂志年12月增刊
本期剧情
患者男，39岁，因体检发现左肾占位于年4月19日入院。患者入院前1医院行泌尿系彩超检查示左肾下极约10cm囊实性占位，性质待定。阴囊彩超检查示左侧精索静脉曲张，管径约0.9-1.0cm。患者无发热、腰痛、血尿等症状。既往体健，无高血压、糖尿病等病史。查体：腹部未触及异常包块，左肾区叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，左侧阴囊触及曲张静脉，腹压增大时明显。实验室检查：血、尿常规均未见异常。CT增强扫描示：左肾中下极实质内见一团块状混杂密度影，与正常肾实质分界不清，最大层面直径约11cm×10cm，增强扫描可见明显不均匀强化，其内见多发斑片状液化坏死区。左侧肾周筋膜增厚，周围血管迂曲、扩张。腹主动脉旁可见结节状及条索状软组织密度影，增强扫描可见强度强化。CT诊断考虑左肾占位性病变，肾癌侵犯肾周筋膜，伴腹膜后淋巴结转移（图1A，B）。全身评估未发现远处转移。
患者于全麻下行根治性左肾切除术加肾门及主动脉周围淋巴结切除术。术中见肿瘤位于左肾中下份，最大直径约11cm，剖面呈鱼肉样，与正常肾实质分界不清，侵破包膜，肾门及腹主动脉周围多发淋巴结肿大并包绕左肾动静脉，肿瘤及淋巴结与腹主动脉致密粘连，腹主动脉发出多支血管支配肿瘤。术后病理：左肾透明细胞型肾细胞癌，Fuhrman核分级3-4级伴肿瘤坏死。肿瘤侵犯肾周脂肪。肾门和主动脉旁淋巴结转移，输尿管断端切缘阴性。综上诊断：左肾透明细胞型肾细胞癌（T3N1M0）。
患者术后接受舒尼替尼（50mgQd,4w/2w方案）辅助治疗，因出现一系列药物不良反应，包括腹泻（2-3级），高血压（2级），头发颜色变化（2级）等，且患者依从性较差，最终未按疗程规律服药。术后6个月复查，行CT检查发现左锁骨上淋巴结肿大（图2）。此后，患者遵医嘱按舒尼替尼标准剂量及方案接受治疗，病情仍持续进展，胸椎和左髂骨骨转移（图3）。遂将舒尼替尼更换为阿昔替尼（5mgBid）治疗，两周后进行剂量滴定至7.5mg，每日两次口服。然而，继续随访发现疾病仍持续进展，出现大量癌性腹水和腹膜腹腔转移病灶，并出现严重纳差、恶心呕吐等症状（图4）。患者经济状况良好，自行购买纳武单抗（Nivolumab）。经MDT讨论后，我们将治疗方案更改为阿昔替尼（7.5mgBid）联合纳武单抗（2mg/kg静脉滴注，Q2w），病情开始出现改善（图5）。联合治疗两个周期后，行多学科联合讨论，一些专家指出，综合该患者靶向药物治疗史，阿昔替尼对肿瘤的控制并无积极作用，联合治疗的效力应该来自纳武单抗，因此建议纳武单抗单药治疗。然而，在单用纳武单抗的一个周期，肿瘤再次出现进展（图6），患者再次出现纳差、乏力，遂重新使用两种药物联合治疗，随访至今，肿瘤控制良好（图7）。本病例治疗过程简图见图8。
图1术前左肾占位性病变情况
A：左肾中下份团块状混杂密度影，最大层面直径约11cm×10cm；增强扫描可见明显不均匀强化，内见多发斑片状液化坏死区；B：腹主动脉旁淋巴结肿大（红色箭头）。
图2舒尼替尼治疗期间左锁骨上淋巴结大小变化情况
A：术后6个月，左锁骨上淋巴结转移，淋巴结直径2.1cm；B：术后9个月，左锁骨上淋巴结转移，淋巴结直径1.6cm；C：术后11个月，左锁骨上淋巴结转移，淋巴结直径2.5cm。
图3恢复舒尼替尼标准剂量及方案治疗，病情变化情况
A,B：术后15个月，PET-CT示左锁骨上淋巴结、胸椎及左髂骨糖代谢异常聚积。
图4阿昔替尼单药治疗后病情变化情况
A,B：术后18个月，PET-CT示腹部糖代谢异常聚积明显，提示广泛腹腔转移。
图5阿昔替尼联合纳武单抗治疗后病情变化情况
A,B：术后21个月，PET-CT示腹腔转移灶较前减少、缩小，糖代谢显著减低。
图6本病例治疗过程概览
案情推理
Q1：淋巴结清扫在肾癌根治术中有那些共识和争议？
Q2:如何把握肾癌术后靶向治疗的适应症？在辅助治疗阶段舒尼替尼的疗程多长合适？如何管理辅助治疗阶段靶向治疗的*性？
Q3:该病例阿昔替尼单药进展，纳武单抗单药进展，如何理解两药联合治疗有效呢？
本期情报员（病例提供者）
赵鹏教授
泌尿外科参与“肾癌组织中CTHRC1的表达及其对肾癌预后的影响”研究参与“BPO患者术后OAB症状改善的多因素分析”研究
28个肿瘤相关临床试验招募患者
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