提示：本文附有手术中的实拍照片，阅读可能带来不适，请根据自身承受能力酌情决定是否继续阅读。
下腔静脉，在人体腹部走行于腹膜后，收纳从下肢、盆腔、腹腔回流的血液，并将之输送进入心脏，是人体最大的静脉血管。
在下腔静脉周围，有肝脏、十二指肠、结肠、胰腺、右侧肾脏及肾上腺等器官，原发于这些脏器的肿瘤可以生长或转移到下腔静脉旁，人体其他部位的肿瘤也可以转移到下腔静脉旁，同时，腹膜后还有各种各样、性质各异的非脏器来源的肿瘤，初发时就生长在下腔静脉旁。
这些肿瘤毗邻下腔静脉这个人体最大的静脉血管，而周围如肝脏、胰腺、十二指肠、肾脏、肾上腺等人体重要的脏器密集，手术一旦出现意外、失败，如应对不当，会出现致命、致残的灾难性结果，因此，切除与下腔静脉关系密切的腹膜后肿瘤，常常都会是高风险的手术，需要主刀的外科医生具备普外、肝胆、泌外、血管外科甚至心胸外科的跨专业综合技能，或是需要多科室医生联合手术，而下腔静脉周围的腹膜后肿瘤中，颇有一些生长位置刁钻、病理性质特别的肿瘤，更是对外科医生知识与技能的考验。
↑下腔静脉图示（图引自《奈特人体解剖彩色图谱》第3版，王怀经等译）
这次分享的，是一个跨界手术的病例，也是让自己有许多思考的病例。
今年4月的一天，我院同事联系我会诊一位右侧肾上腺巨大肿瘤患者，这是一位42岁的男性，患高血压3年，入院前5医院检查，发现血钾低至可怕的1.7mmol/L（正常值3.5~5.5mmol/L），进一步检查发现右侧肾上腺占位而转来我院，我院CT显示右侧肾上腺区8.8x4.7x5.5cm肿物。
从CT看，肿瘤位于肝脏背侧、右肾上方、下腔静脉右后方；下腔静脉被推压向左前移位，管腔受压、最严重处呈线样；肿瘤与肝脏边界欠清晰。我判断，虽然肿瘤生长的位置在高风险区，但切除技术不存在障碍、风险可控，告诉同事手术准备好之后，和我联系、协调具体时间，我来手术。
↑CT显示肿瘤位于肝脏背侧、右肾上方（*箭头：肝脏；白箭头：肿瘤；蓝箭头：右肾）
↑增强CT显示肿瘤位于下腔静脉右后方，下腔静脉被推压向左前移位，管腔受压最严重处呈线样（红箭头：下腔静脉管腔呈线样；*箭头：肝尾状叶；白箭头：肿瘤；蓝箭头：门静脉及右支）
患者随后转到内分泌科进行相关准备，在内分泌科张主任的组织下，进行了包括泌外、普外、内分泌、超声、CT、同位素、病理、麻醉手术、医务处等科室在内的全院会诊讨论。
讨论会上，张主任首先分析：这例患者存在高血压、低血钾，实验室检查醛固酮水平增高，结合其他检查，目前诊断排除嗜铬细胞瘤，考虑是肾上腺皮质癌，而且是极其罕见的分泌醛固酮的肾上腺皮质癌，现无明显转移迹象。
肾上腺皮质癌（adrenocorticalcarcinoma，ACC）是一种罕见的内分泌肿瘤，文献报道发病率在1~2例/百万人，而在如此罕见的ACC患者中，表现为醛固酮增高的又仅有2.5%左右，也就是说，ACC同时又分泌醛固酮，发病率在百万分之一、二的基础上，再乘以2.5%，也就是以“亿”级为分母的个位数发病率，可见这种疾病的罕见程度。
↑患者醛固酮检测值高于上限3倍以上
ACC不仅罕见，而且恶性程度高、病情进展快、患者生存时间短，容易发生转移、术后复发率高，肿瘤能否彻底的R0根治性切除，是ACC关键的预后因素。
因此，在讨论会上，张主任依据《欧洲内分泌协会对于成人肾上腺皮质癌管理的临床实践指南》（EuropeanSocietyofEndocrinologyClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofAdrenocorticalCarcinomainAdults,incollaborationwiththeEuropeanNetworkfortheStudyofAdrenalTumors），对这位患者的诊断、治疗原则，进一步做了详细的分析，特别着重强调了《指南》中关于外科手术的推荐原则，例如：包括瘤周/肾上腺周围腹膜后脂肪组织在内的enbloc切除，包括受侵犯脏器在内的enbloc切除，包括肾门淋巴结在内的腹膜后区域淋巴结清扫，反对肿瘤剜除、部分切除，反对通过活检进行诊断（除非已无手术机会）…………
张主任反复提及：手术中肿瘤的残留、肿瘤破裂、手术范围不彻底，都是术后肿瘤复发的高危因素，要尽量避免。作为一位内科医生，居然对外科的手术原则如此熟悉、了解，由此可见对病人的
