病例分享：吴春教授医院介入科病例点评：李家平教授医院肿瘤介入科
肝癌治疗领域在近几年进展迅速，随着治疗手段的不断进步与用药选择的增多，中晚期肝癌患者的生存得到了大大的延长，与此同时，肝癌综合治疗与全程管理的排兵布阵也逐渐成为值得深入探讨的临床议题。本文分享的这例肝癌合并淋巴结转移患者，一线经导管动脉化疗栓塞（TACE）联合索拉非尼治疗进展后，二线TACE联合瑞戈非尼获得持续部分缓解（PR），是晚期肝癌索拉非尼-瑞戈非尼一、二线序贯治疗的成功案例。
病例分享吴春副主任医师、硕士研究生导师、医学博士
医院介入科
广东省抗癌协会肿瘤微创介入专业委员会委员广东省杰出青年医学人才广东省医学教育协会介入专业委员会委员广东省辐射防护协会医学专业委员会委员
基本信息
患者男性，62岁，主因“纳差2月，发现肝占位3天”入院。患者年3月17日入院查腹部及胸部增强CT提示肝右叶原发性肝细胞癌；肝右静脉及其下腔静脉开口部广泛癌栓；肝门区腹膜后多发淋巴结转移；右肺中叶结节考虑转移；HBsAg（+）,HBV-DNA定量，白蛋白36.5g/L（36.0~51.0），AFPng/ml。
既往史：乙肝病史10余年，高血压3年。查体：ECOG0分，肝区压痛（+）。根据患者影像学及肿瘤标志物、既往肝炎病史，支持肝细胞癌的诊断，伴腹腔淋巴结转移、肺转移，分期为BCLCC期，Ⅳ期；同时合并慢性乙型病*性肝炎（肝功能Child-pughA级）、高血压病。
一线治疗：TACE联合索拉非尼
年3月19日，予TACE（~μmCalisphere+吡柔比星40mg+～μmEmbosphere栓塞微球2支），术后口服索拉非尼0.4bid。年4月28日，即术后1月，复查胸腹部CT，疗效评价为疾病稳定（SD），如图1、2所示。
图1.TACE联合索拉非尼后1个月（年4月28日），腹部CT
图2.TACE联合索拉非尼后1个月（年4月28日），胸部CT
年5月6日再次给予TACE（碘化油10ml+洛铂30mg），同时持续口服索拉非尼0.4bid。年5月22日再次复查，腹部CT肝内病灶较前增大，肺内多发病灶较前增大，临床评价为疾病进展（PD），如图3、4所示。
图3.第2次TACE后（年5月22日），腹部CT
图4.第2次TACE后（年5月22日），胸部CT
二线治疗：TACE联合瑞戈非尼
疾病进展后，二线治疗选择TACE联合瑞戈非尼。年5月22日予TACE（碘化油10ml+洛铂30mg，重点栓塞膈动脉），同时口服瑞戈非尼mgqd，期间出现2级手足皮肤反应。年12月12日复查胸腹CT发现肝内病灶明显缩小，如图5；肺内病灶消失（图6），总体疗效评价为PR。肿瘤标志物AFP在二线启用瑞戈非尼后大幅下降，从峰值.ng/ml降至.89ng/ml（图7）。目前该患者持续口服瑞戈非尼中，病情稳定。
图5.二线TACE联合瑞戈非尼后复查腹部CT
图6.二线TACE联合瑞戈非尼后复查胸部CT
图7.治疗过程中AFP的变化
病例点评李家平教授、主任医师、博士生导师
中国CSCO介入放射专委会副主任委员广东省医学会介入医学分会侯任主任委员中华医学会放射学分会介入学组全国委员广东省临床医学学会肿瘤介入学专委会主任委员中国医师协会介入医师分会全国青委会主任委员中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会胰腺癌分会主任委员国际肝胆胰学会微创介入治疗委员会副主任委员亚洲冷冻学会副主席、亚太影像引导下肿瘤消融协会常务理事世界华人医师协会肿瘤微创介入专委会副主任委员兼秘书长主持国家自然科学基金4项、省部级重大科研专项3项，荣获省部级科学技术进步奖二等奖2项，发表SCI论著50余篇年被授予“国之名医”优秀风范，年荣获“中国介入新锐奖”年入选“中国名医百强榜”
专家点评
该病例是晚期肝癌一、二线规范治疗的典型案例。一线TACE联合索拉非尼治疗进展后，二线TACE联合瑞戈非尼获得持续PR，索拉非尼序贯瑞戈非尼一、二线治疗非常成功。
根据NCCN指南推荐[1]，不同类型的晚期肝癌（肺转移、骨转移、淋巴结转移、腔静脉癌栓、门脉癌栓）以全身治疗为主，可根据患者病情联合局部治疗。该患者始终以靶向治疗药物贯穿治疗全程，一线以索拉非尼联合TACE，仅2个月后复查提示疾病进展；后序贯瑞戈非尼联合TACE，7个月后复查肝内病灶明显缩小，肺转移灶消失，总体疗效达到PR；而且AFP由.ng/ml降至.89ng/ml，降幅明显。
年瑞戈非尼在国内外获批晚期肝癌二线治疗并随后进入指南，无论在NCCN[1]指南还是CSCO指南中[2]，其证据级别均为Ⅰ类。回顾其关键性的Ⅲ期RESORCE研究[3]，瑞戈非尼使晚期肝癌患者中位总生存期（OS）显著延长2.8个月（10.6个月vs7.8个月），死亡风险显著降低37%，成为第一个可以显著改善索拉非尼治疗失败后患者生存的肝癌二线治疗药物。该研究有以下几个亮点：①中国贡献举足轻重：全球入组例患者中，中国入组例，占总病例数的近1/3，为该研究的成功做出了很大贡献；②中国亚组分析结果与全球一致：即索拉非尼一线治疗失败后，采用瑞戈非尼二线治疗，患者能取得很好的生存获益；③对RESORCE研究的事后探索性分析显示[4]，晚期肝癌患者一线接受索拉非尼治疗，进展后使用瑞戈非尼的患者OS长达26个月。因此，我们应重视分子靶向药物治疗肝癌的重要价值，比如索拉非尼序贯瑞戈非尼治疗，珠联璧合、全程管理，患者长久获益。
从这个病例中我们看到了这种序贯模式的成功，值得临床借鉴。同时，我们要探索更佳的局部与全身联合治疗模式，给予因人制宜的个体化综合治疗，使患者持续获益，长期生存。
参考文献
[1]肝胆肿瘤NCCN指南（.V1）.
[2]中国临床肿瘤学会.中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肝癌诊疗指南（.V1）.
[3]Bruix,Jordi,Qin,Shukui,Merle,Philippe,etal.Regorafenibforpatientswithhepatocellularcarcinomawhoprogressedonsorafenibtreatment(RESORCE):arandomised,double-blind,placebo-controlled,phase3trial[J].Lancet,(64):56-66.
[4]FinnRS,MerleP,GranitoA,etal.Out
