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还是那句话，诊疗有风险，执业需谨慎……
来源：医脉通
作者：刘严
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很多“过错”总是发生在不经意之间，忙碌的急诊科需要清晰的好脑子。
案件回顾
患者男性，62岁，于年1月20日出现咳嗽、咳痰伴高热，口服“对乙酰氨基酚片”后出现腹泻呕吐及喘憋，应用“万托林”后于外院就诊,血常规：WBC20.25×/L；NE79.9%；胸片:右下肺支气管肺炎，经3天治疗效果不佳，于年1月25日转入医院急诊治疗，诊断肺炎，双侧胸腔积液，支气管哮喘急性发作，2型糖尿病。给予舒普深、泰能等抗感染、化痰、平喘、控制血糖等治疗1个月后出院。
年2月28日因仍有“间断咳嗽、咳痰伴低热，少量粘白痰不易咳出，低热”再次入医方急诊病房住院治疗。入院时查体：T36.5℃，P94次/分，R21次/分，BP/63mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，双肺湿罗音，右肺为著，结合病史、临床表现及辅助检查，诊断：慢性支气管炎急性发作，肺炎，胸腔积液等。给予糖尿病低盐低脂饮食，低流量吸氧，完善相关检查，泰能联合斯沃抗感染，氨溴索化痰，茶碱及美普清平喘以及监控血糖等治疗。
经过上述治疗患者仍间断轻咳、少粘白痰，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音，右肺为著，细菌培养为奈瑟菌属，并有间断低热，于3月7日17:00左右患者体温37.8℃，医方给予对乙酰氨基酚片（必理通）1片口服，随即患者出现干呕，排稀便1次，小便增多，大汗，畏寒、寒战。20:00出现小便失禁2次，监测体温39.3℃。20:12给予赖氨匹林0.9mg肌注及物理降温。22:43分患者突发意识丧失，呼之不应，行胸外按压，肾上腺素1mg静推，心电监护，气管插管等救治，后转入急诊监护病房，但患者神志一直没有恢复，于年3月10日10:59患者死亡。
死亡诊断：肺炎（细菌性、真菌性）,猝死（心源性可能性大），心肺复苏术后综合症，肾功能不全，急性脑血管病不除外，冠状动脉粥样硬化性心脏病，2型糖尿病，糖尿病性肾病，慢性支气管炎急性发作，支气管哮喘，胸腔积液（双）等。
3月8日的病程记录记载：昨日17:00左右患者体温37.8℃，患者仍咳嗽咳痰，粘黄白粘痰，痰多不易咳出，精神弱，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，双肺湿罗音，予对乙酰氨基酚片口服，后患者出现排稀便1次，小便增多，大汗，感畏寒、寒战，复测监测体温39.3℃，予赖氨匹林肌注，物理降温，抽取血培养，血常规，对症补液治疗，再次复测体温39.7℃，继续物理降温。
患者于22:43分突发意识丧失，呼之不应，予胸外按压，简易呼吸器辅助通气，肾上腺素1mg静推，床旁心电监护，急请麻醉科气管插管，插管后吸出大量黄粘痰，予患者呼吸机辅助通气，……后患者心率、血氧、血压不能维持，多次予肾上腺素静推，多巴胺持续静脉输注，并予碳酸氢钠静点，患者血氧、血压、心率间断波动，予肾上腺素后可上升，持续约几分钟逐渐下降，现持续予多巴胺、肾上腺素静点，间断予肾上腺素静推治疗。
患方指出，2月份患者在医方急诊科住院治疗时，医生在了解患者诊治过程中服用对乙酰氨基酚片出现不良反应的情况后，特别强调不能服用对乙酰氨基酚片。
3月7日17时，患者再次发烧，患者家属向主治医生反应情况，医生开药时，患者家属再次强调不要开对乙酰氨基酚片，当患者服药时，患者家属发现分发的药物并非主治医生所说的巴米尔泡腾片时，患者家属向主治医生询问，该医生以药房没有巴米尔泡腾片为由，而开具“必理通”退烧药，但医方相关医护人员并未解释“必理通”即为对乙酰氨基酚片，同时分发药品的护士仅是交付未标注药品成分的药袋，也未向患者家属出具标注“必理通”化学成分的外包装，导致患者家属及患者在不知情的情况下服用了对乙酰氨基酚片，患者服药后再次马上出现严重的腹泻、急促喘憋、呕吐、尿失禁、心力衰竭的症状，当班医生也没有采取及时有效的治理措施，至当晚22时许，患者家属发现患者咳不出来感觉不到，按响急救铃后并无医护人员赶来应答，无奈之下，患者家属只能立即大声叫喊呼救，经过约五六分钟后，才有医护人员赶来进行救治，但为时已晚。
患方认为，由于医方医生不负责任，在明知对乙酰氨基酚片将导致患者出现极为严重的药物反应情况下，不顾原告的警告，仍旧错误用药，在患者出现严重不良反应时，医方的医护人员脱岗，在紧要关头错失救助良机，对患者去世，医方及其相关医护人员是存在过错的。后患方诉讼至法院，要求赔偿各种损失72万余元。
案件审理过程中，法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定。年9月27日，司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，对本案进行分析。
1.死亡原因：患者患有发作性喘息40余年，因咳嗽、咳痰伴发热入医方诊治，诊断：慢性支气管炎急性发作，肺炎，胸腔积液，纵隔淋巴结肿大，冠状动脉粥样硬化性心脏病，2型糖尿病等。入院后因发热给予对乙酰氨基酚1片口服，随即出现不良反应，5个多小时后患者突发意识丧失，呼之不应，经3天救治无效死亡，因未做尸检，确切死亡原因不能确定，考虑患者死于呼吸循环衰竭。
2.医方过错：医方在患者体温37.8℃给予退热药物治疗，用药指征不够明确；同时患者既往口服对乙酰氨基酚片后曾出现上腹痛、恶心、呕吐、伴腹泻症状等，医方在已知患者对该药存在不良反应的情况下，继续给予此种药物治疗，造成患者病情加重，医方存在过错。
3.因果关系：患者慢性支气管炎、肺炎等，经过1月余的治疗，患者病情没有完全控制。医方在患者无高热的情况下给予口服退热药物治疗，同时在已知患者对于“对乙酰氨基酚片”存在不良反应的情况下，继续给予此种药物治疗，造成患者再次出现不良反应，5小时后患者出现意识丧失，呼吸心跳停止，救治3天后死亡。不能除外患者因过敏反应加重原有的病情，对此医方存在过错，与患者的损害后果存在一定的因果关系。
综合考虑，患者既往支气管哮喘病史；属于过敏体质；本次慢性支气管炎、肺部反复多重感染，感染控制困难；基础疾病较重，病程迁延时间长；自身疾病是导致损害后果的重要原因。医方在对患者的诊疗过程中存在过错,该过错与患者的损害后果有因果关系，属轻微至次要原因。
最终，法院认定医方对患者的损害后果按照40%比例（次要责任责任比例20%~40%）承担侵权责任。判决医方赔偿患方各项损失共计59.8万元，案件受理费元，由医方负担元。鉴定费元，由医方负担元。
对乙酰氨基酚会导致哪些不良反应？
对乙酰氨基酚是临床上常用的解热镇痛药，可以退热、可以止痛。本案中患者使用的药物说明书上指出，不良反应偶见皮疹、荨麻疹、药热、血小板减少症及白细胞减少症（如粒细胞减少）。长期大量用药会导致肝肾功能异常。严重肝肾功能不全者禁用。还有一些注意事项，见下图（图1）。
图1对乙酰氨基酚说明书中的注意事项（来自用药参考）
从说明书上可以看到，对乙酰氨基酚主要可以引起过敏反应，主要是皮疹、药物热，其他就是肝肾损害和血液系统影响。在其他品牌缓释剂型的对乙酰氨基酚说明书上，不良反应部分提到了“文献报告与胃刺激有关的严重胃肠不良事件的年发生率约千分之2.1至千分之2.6。”
虽然该药在临床被广泛使用，含有此药的复合制剂也有很多种，但是对于此药的不良反应报道与提示一直不断。年3月，国家药品监督管理局发布“关于修订对乙酰氨基酚常释及缓释制剂说明书的公告”，要求对乙酰氨基酚生产厂家对说明书进行修改。其中，对常释制剂处方药说明书修订要求中有以下几项：
1.有报道，极少数患者使用对乙酰氨基酚可能出现致命的、严重的皮肤不良反应，例如剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症（TEN）、StevensJohnson综合征（SJS）、急性泛发性发疹性脓疱病（AGEP）。这些严重事件可在没有征兆的情况下出现。当出现皮疹或过敏反应的其他征象时，应立即停用本品并咨询专科医生。过量使用对乙酰氨基酚可引起严重肝损伤。
2.对本品过敏者禁用。
3.过敏体质者慎用，对本品过敏者禁用。
对于药物不良反应，临床上往往是在推断。本案患者的死因推定为呼吸循环衰竭，入院时患者肺部感染严重，并且有心脏病病史。患者在服药后出现的消化道症状，恶心、呕吐、腹泻，到底是过敏性反应，还是胃肠道不良事件；大汗、畏寒是药物不良反应，还是疾病本身导致的症状？药物作用与死亡之间的关系是否应该如此密切？轻微至次要责任一般的赔偿比例为20%，本案按照次要责任的高限40%判决，是否合理？患者病历记录中药敏史部分是否注明了对该药物过敏，也就是病历记录是否能够反映出患方提前交代了既往药敏史。真相如何很难推断，法医推断变数巨大，法官自由裁量权难以估量，最终结果总有不满意的一方。
急诊工作繁杂，细节决定命运
相对于病房、门诊的工作，急诊工作是异常繁杂的，特别是在北京这类大城市的急诊科。急诊科往往分为几个区域，比如流水、留观、抢救室等，每个区域都可能有一个至数个医生，并且均为倒班制，数个小时就会换一批医生。患方可能对某个医生说的情况，其他医生并不知道，而在交接班后，接班医生也可能出现对患者病情不了解的情况。
相较于病房较固定、数量有限的患者，急诊科医生接待的患者数量往往是较多的，且都是在急三火四的情况下诊治的。家属着急，医生更着急，还有一堆患者和家属在旁边排队和干扰，患者和家属说的话往往可能没有听清楚，或听到了但很快就忘却了。
急诊科医生相信都有这样的经历，患者说了还需要哪些药，答应给患者开了，但被其他事岔开后就忘记了。患者说有糖尿病，本想着在液体里加入胰岛素，开的时候就忘了。特别是在患者较多、事情多、精神状态不好、劳累的情况下。如果家属发现了，找医生补开药或调整医嘱，难免会给医生个白眼，严重的还可能投诉，当然存在纠纷风险。
住院病房采取了很多方法去规避一些风险，对重要信息进行提示，很多床头卡片设计方便了临床。（图2，图3）
图2床头提示卡样版图3床头卡样版
但由于急诊科不同于住院病房，患者床位流动性大，加床、轮椅，护理量大，很难很规范、及时地做提示卡进行提示。如何规避这些风险可能是急诊医生需要考虑的事情，比如在留观病历首页上方附上一页纸，记录该患者需要特殊注意的事情，比如药敏史、注意监测血糖、离子紊乱需纠正、根据尿量给利尿剂等。这样不用翻开病历，就能快速get住要点。在电脑系统中设置提示信息，医生及时将患者药敏史、需要注意的既往病史录入，再次选择该患者就可以优先弹出提示窗口，可以防止医生不看病历开具医嘱，不合理使用药物。
最关键的是，急诊医生要保持良好的工作状态，精力充沛，智商在线，记忆力正常。在任何情况下，处理患者都要冷静，开具医嘱最好核对一下，再执行。说起来容易，做起来难。急诊科医生往往生物钟紊乱，休息时间不足，即使有充足时间睡眠，也很难有较好的睡眠质量。在危重症抢救时，较少会犯错误，可往往在不经意间，处理一些看起来很小的情况时，却可能引发严重事件，导致纠纷。
急诊科医生的工作时间相对于其他科室可能是少的，超时工作是有限的。但是，急诊科医生上班的每个小时都是暴露在风险之中的，大脑是紧张的，潜意识总是战备状态。保证急诊科医生的休息质量，保证良好的工作状态，避免带病工作，医院做不到。没有医生愿意轮转急诊科，更别说留在急诊科，但医院所诟病，特别是效益不佳时。
有急诊专家说，能留在急诊科一直工作的人都是有情怀的，急诊科的不容易只有数年、十余年身在其中才能体会……高风险、没有高待遇、没有高评价，只能靠着一颗真心坚守。
本期案件来自于北京法院审判信息网
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